Questionnaire pour les apprentis

Informations:

Veuillez répondre à ce questionnaire:

1. Civilité (abrégé)

2. Nom

3. Prénom

4. Filière d'étudesBUTBTSLicence ProfessionnelleMasterIngénieur

5. Année d'études12345

6. Téléphone

7. E-mail

8. Etes-vous en situation de handicap ou de maladie invalidante ?OuiNon

9. Etes-vous titulaire d’une RQTH (reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé) ?OuiNon

10. Rencontrez-vous des difficultés autres que des problèmes de handicap ou santé dans la réalisation de votre mobilité ?OuiNon

11. Si vous le souhaitez, vous pouvez nous faire des commentaires sur votre situation personnelle

12. Pays choisi pour la mobilité

13. Ville choisi pour la mobilité

14. Date départ prévue

15. Date début stage de mobilité

16. Date fin stage de mobilité

17. Date de retour prévue

18. Durée de la mobilité

19. S’agit-il d’une mobilité obligatoire dans le cadre de votre diplôme ?OuiNon

20. Si vous le souhaitez, vous pouvez nous faire des commentaires sur les destinations ou les dates

21. Nom de la structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

22. Adresse de structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

23. Ville de structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

24. Code postal de la structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

25. Pays de la structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

26. Civilité du contact au sein de la structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

27. Nom du contact au sein de la structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

28. Prénom du contact structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

29. Téléphone du contact structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

30. E-mail du contact structure d’accueil (entreprise, laboratoire, institution, centre de formation)

31. Si vous le souhaitez, vous pouvez nous faire des commentaires sur la structure d’accueil

32. Souhaitez-vous demander une bourse Erasmus + , aux conditions précisées sur ce site (minimum 60 jours et liste de pays ) ?

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